儿童肿瘤不是缩小版成人肿瘤，总体生存率远高于成人
记者 张冰清 通讯员 王雪飞
“我不想死，医生说我好好看病就不会死。”浙大儿院血液肿瘤内科病房里，突然传出一个稚嫩的声音，紧接着是一阵长长的沉默。
“死”这个词从一个4、5岁的孩子口中说出，让人听了格外揪心。据统计，0-5岁是儿童肿瘤的高发年龄段，这就意味着他们在还不知道死亡真正含义时，就开始了和肿瘤的斗争。
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但浙大儿院的肿瘤专家强调，儿童肿瘤不是缩小版的成人肿瘤，其整体生存率能达到80%以上，远高于成人。比如，儿童急性淋巴细胞白血病治愈率可达80%，而成人仅有30%-40%；又如儿童最常见的肝脏恶性肿瘤肝母细胞瘤5年无事件生存率超过90%，远高于成人的肝癌。
所以，他们呼吁家长不要轻易放弃，一起携手专业的医生和肿瘤君死磕到底。
五次手术都没切干净，“湖一刀”出马第六次打开了腹腔
浙大儿院肿瘤外科副主任王金湖主任医师江湖人称“湖一刀”，每天都有来自全国各地的儿童实体肿瘤患儿慕名找他做手术。
人称“湖一刀”的王金湖医生
他介绍，儿童肿瘤和成人肿瘤在疾病组成、发生机制及恶性进展的驱动机制上都有显著不同。儿童的恶性实体肿瘤以胚胎性肿瘤为主，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、生殖细胞肿瘤等。
儿童肿瘤的诊断有天然的不利因素，由于发病年龄过小，孩子无法及时表达身体的不适，所以常常延误诊疗。很多孩子找到王金湖时，肿瘤已经把他们的肚子撑得像个皮球。
“但上天给他们关上一扇门的同时，也给他们打开了一扇窗。”他强调，儿童肿瘤通常对化疗比较敏感，化疗的效果很好，“如果是成人肿瘤长到这种程度，可能真是一点机会都没有了，但儿童经过新辅助化疗还有获得手术的机会。”
最近，王金湖为一个3岁的神经母细胞瘤患儿做了一个特殊的手术。此前，孩子已经在其他地方做过5次手术，但肿瘤都没有切除干净，孩子依赖化疗，一旦停药肿瘤就进展。
从拍的片子可以看出，肿瘤仍张牙舞爪地包绕着腹腔和盆腔的多条大血管。孩子已经遭了5次罪，选择第6次手术需要很大的勇气。这次家长是孤注一掷，来到浙大儿院做最后一搏。
王金湖没有办法对他们说不，“可能没有医生会乐意做这样一台手术，但是我们没有办法拒绝，因为我们可能是他们最后的希望。”
术前，团队制定了详细的手术计划和应急方案，最后花了十几个小时，一点点剥离肿块、游离血管，终于把肿瘤切除干净。
王金湖团队手术中
王金湖常说，“刀尖进退的一毫米之间，可能就是生死相隔的两个世界。儿童肿瘤手术除了技术，最重要的就是耐心。”他曾统计过，去年4个小时以上的手术多达300多台，10几个小时的手术很常见，耗时最长的一台做了整整26个小时。
类似这样的案例在浙大儿院并不少见，目前浙大儿院肿瘤外科治疗的恶性肿瘤患者超过60%是来自全国各地的疑难手术病例。“治疗过程中的信任是很重要的，只要家长信任我们，我们就愿意和肿瘤君死磕到底。可能会辛苦一些，但我们也收获了职业成就感，团队也快速成长。”
患儿家属给团队送锦旗
原定为高危组的白血病，竟然没移植就“消灭”了白血病细胞
同时期，浙大儿院血液肿瘤内科也上演了一出由危转安的惊险戏码。
从浙大儿院“毕业”的白血病小朋友
去年，2岁的楠楠（化名）身上莫名其妙出现许多小血点，久久不褪，当地医院血常规检查发现白细胞数高达100×10^9/L，远远超过正常值(4.0~10.0)×10^9/L，最后他在浙大儿院确诊为急性髓系白血病中的单核细胞白血病（M5）。
危险度分层是儿童白血病规范化、个性化治疗的基础，危险程度不同，相应的治疗策略也不同。一般来说，高风险要进行骨髓移植，低风险一般只需要化疗。
为了更精准分层，楠楠做了一套基因测序，结果显示他体内存在一种少见的融合基因。这种基因常出现在成人的继发性白血病中，在儿童白血病中少有报道。从成人的情况来看，这类白血病病情凶险，预后不佳。
血液肿瘤内科副主任徐晓军主任医师分析说，本来单核细胞白血病就属于比较高危的类型，加上又查出了预后不好的基因，最初我们建议孩子在化疗3-4个疗程后进行骨髓移植。
听到这样的判断，楠楠父母绝望的心情再次被蒙上阴影。不管从治疗效果还是经济负担考虑，这都是他们最不愿意听到的结果。
但就在2个疗程的化疗后，转机猝不及防地出现了。徐晓军发现，楠楠化疗的效果异常非常理想：一个疗程后融合基因比例从80%多降到了0.2%，第二个疗程后再次下降到0.02%，身体内的白血病细胞下降了4000倍。
徐晓军团队立即向签署了合作协议的波士顿儿童医院发起远程会诊，与美国的血液肿瘤专家一起分析、讨论楠楠的情况。经过跨越太平洋的多学科联合会诊（MDT），中美双方一致认为鉴于目前化疗非常敏感，可以先化疗，同时密切监测基因变化情况，如果后续指标上升，再考虑骨髓移植。
第三个化疗疗程后，融合基因下降到零，这意味着白血病细胞被杀干净了！接下来，楠楠又巩固了两个疗程，现在还剩下最后一个疗程，基本上排除了骨髓移植的选项。
浙大儿院血液肿瘤内科团队查房中
徐晓军介绍，传统的骨髓涂片的灵敏度最多可以监测到1%的肿瘤细胞，而采用免疫学和分子生物学手段检测微小残留病（minimal residual disease，简称MRD）可以精确到0.001%，所以他们能及时、精准地监测楠楠的指标，从而随时调整治疗方案，实现真正的个性化精准治疗。
2018年，浙大儿院利用MRD检测技术调整儿童白血病化疗强度、实现精准治疗获得了浙江科技奖二等奖，这使浙大儿院的儿童急性白血病的长期生存率和治愈率都达到了国际先进水平，小儿急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病5年无事件生存率分别达到82.5％和68.7％。
儿童肿瘤人才和药物缺失，急需更多人才加入专业队伍
由于儿童肿瘤和成人肿瘤的病种、病因以及驱动机制不同，所以两者所对应的治疗方法和策略也大不相同，如果用成人癌症的诊治思路去应对儿童肿瘤，常常会导致误诊、误导和误治。
但现实中，儿童肿瘤误诊、误导、误治的情况比比皆是。著名的儿童肿瘤公益组织“向日葵儿童”层开展过一项调查，结果显示儿童实体肿瘤病例被平均被误诊5.5次，“也就是说平均每个肿瘤病例在确诊之前都看过五六个医生、辗转多家医院了，比较夸张的是一名淋巴瘤男孩被误诊了9次，到第10次才被确诊。一次次转诊中，儿童肿瘤治疗的时间窗被一再错过。”
还比如，一个出生2个多月的宝宝在吐奶后送到当地医院检查，第一次漏诊，未发现问题，第二次检查出了肿瘤，家长被告知“孩子小，肿瘤是恶性的，没有治疗意义。”万幸家长没有放弃，辗转来到浙大儿院，当时孩子病情已经极度危重，肚子肿大如皮球，依靠呼吸机维持。最后经过多学科团队的共同努力，治疗十分成功，目前孩子已经是个健康活泼爱漂亮的小姐姐了。
这令人惋惜的现象背后是专业儿童肿瘤救治机构和人才的紧缺。儿童肿瘤外科手术风险大，技术要求高，耗时耗力但收益却不高，导致儿童实体肿瘤专业的诊治队伍发展缓慢。目前全国只有北京儿童医院、浙江大学儿童医院等少数几家医院开设了独立建制儿童肿瘤外科，能常态化实行多学科联合会诊（MDT）的更加稀缺。
不过，王金湖表示近几年儿童肿瘤逐渐受到业界重视，越来越多专业医疗机构和人才加入。国家卫生健康委也建立了儿童实体肿瘤的监测网络，出台了一系列的诊疗规范建议。
近期，国家卫健委还发布了儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种诊疗规范（2021年版）。徐晓军说，这体现了国家对儿童肿瘤的高度重视，他相信随着专业医疗队伍不断壮大，现代儿童肿瘤MDT诊疗体系的完善和手术、化疗、免疫治疗等的配合和合理应用，儿童肿瘤的治愈率将有望继续提升。