养了14年的女儿竟然是男孩 浙大儿院每年接诊120余位性发育异常的孩子
都市快报记者 陈彦汝
通讯员 王雪飞 田红娟 袁金娜
“你想当一个男孩子吗？”
“真的可以吗？太好了！”
这组对话发生在一年前，14岁的女孩芳芳（化名）正与爸妈一起，在浙大儿院性发育异常（DSD）多学科诊疗（MDT）中心，与多学科专家们面对面交流。
当得知自己是个男孩，并且以后可以做男孩，芳芳脸上竟然有种难以掩饰的兴奋。一年过去了，经历手术、用药，芳芳恢复了真正的男儿身。
养了14年的女儿
竟然是男孩
在朋友和大人眼里，芳芳从小就是个假小子，不喜欢长头发、扎辫子，也不喜欢洋娃娃、公主裙，成天只和男孩子一起玩，偶尔还会因为打哭了别的男孩被告状。
刚上初一时，学校生理课上讲了很多乳房发育、生理周期等两性相关的生理知识。芳芳听得懵懵懂懂，寻思着女生真麻烦。再看看自己一点都没有女性第二性征，甚至还有点窃喜，心想自己要是一直不发育就好了。
后来，她无意间与母亲提到，自己的外生殖器和书本上的女孩不太一样。听到孩子的话，起初，母亲有些吃惊，仔细想想后，也觉得不对劲，加上孩子已经14周岁，一点发育的迹象都没有，赶紧带芳芳到了浙大儿院。
“你们做父母的太马虎了！”浙大儿院内分泌科傅君芬教授一看就发现了异常，芳芳的外生殖器发育不同于正常女孩，阴蒂肥大，只有尿道口，没有阴道口，没有正常的大阴唇、小阴唇结构。傅教授紧接着对芳芳进行了相关检查，染色体核型是“46，XY”， 为男孩子的染色体核型，而且在盆腔里，找到了睾丸样组织，因此，芳芳被诊断为性发育异常（DSD）。
为了从源头上找到性发育异常的原因，芳芳和父母都做了基因筛查，明确是“SRD5A2基因复合杂合变异，分别遗传自父亲和母亲”。
真相大白，芳芳其实是个5α还原酶缺乏的男孩子。SRD5A2基因可以编码5α还原酶，这个酶促使人体内的睾酮转化为双氢睾酮，双氢睾酮的作用是使外生殖器男性化。芳芳由于基因缺陷，导致双氢睾酮在胎儿时期就非常低，不能分化成男孩的样子，才被家长从一出生就当成了女孩抚养。
前期诊断后，为进一步给予全面的评估与治疗，芳芳参加了浙大儿院性发育异常多学科会诊，由傅君芬教授主导，泌尿外科主任唐达星、内分泌科主任董关萍，以及遗传科、心理科、少儿妇科、超声影像学、肿瘤科等各科专家参与，与芳芳及其父母作了面对面交流。
经过心理测试、性腺功能等评估，参考国内外相关文献报道和经验总结，芳芳开心地接受了一系列治疗，恢复了真正的男儿身，还给自己取了个很酷的男孩名字，而且也可以像正常男孩一样站立解小便了。
“芳芳”妈妈说，女儿突然变成了儿子，她和家里人一开始有点难以接受，担心孩子会受到伤害，但看到孩子兴奋的样子，并很快适应了自己的新角色，他们也慢慢地接受了。
性发育异常（DSD）多学科诊疗（MDT）资料图
早确诊可避免第二个孩子出现同样问题
浙大儿院泌尿外科也是接诊性发育异常患儿最多的科室之一。泌尿外科主任唐达星主任医师提到门诊有一对姐妹，姐姐欣欣（化名）12岁，妹妹6岁，不禁叹息：“如果家长能早点来就诊，至少可以避免第二个孩子出现同样的问题。”
欣欣双侧腹股沟有两个包块，4岁时在当地医院被诊断为“双侧腹股沟疝”并做手术。腹股沟疝就是老百姓常说的“小肠气”，通常是肠管疝入腹股沟，做简单的疝修补术就可以。但当时手术医生发现，欣欣腹股沟内的包块竟是睾丸样结构，活检病理也提示为睾丸组织。考虑到病情的复杂性，当地医生建议转上级医院就诊。
因为家里经济比较困难，欣欣父母无所适从、一拖再拖，孩子表面上也没什么异样，也就暂时给搁置了。
欣欣7岁时，家里新添了一个活泼可爱的妹妹，可就在妹妹一岁多时，腹股沟也多了两个包块，跟欣欣一模一样。“我当时感觉天都塌了！可是却不知道该去哪里看，所以一拖再拖。直到去年，我在公众号上看到浙大儿院有关于性发育异常的报道，我觉得新闻里的孩子跟我家情况很像，感觉终于抓到了救命稻草。”孩子母亲说。
最终，姐妹俩在浙大儿院DSD多学科团队的帮助下，诊断为性发育异常（DSD），染色体都是“46，XY”（男性），CYP17A1 基因变异，在接受了一系列手术和药物治疗，被困扰了将近10年的难题得到解决，欣欣一家总算松了口气。
是男还是女，要多学科论证
DSD多学科团队专家
与患者及家属面对面
浙大儿院常务副院长、亚太儿科内分泌学会秘书长、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组长傅君芬教授介绍，新生儿期、青春期是性发育异常儿童就诊的两个高峰。如果遭遇孩子性别模糊的情况，家长首先不要有先入为主的判断，要寻求专科医生的帮助，并科学谨慎地确定孩子的性别。性发育异常的诊断和治疗在临床上确实困难重重。
首先，性别指认困难。我们通常的认知中，就是男和女。从医学上来说，人类性别分类依据有很多：表型性别、性腺性别、遗传性别、社会性别、大脑性别、心理性别，要弄清楚这些，并从中整理和总结出每一例患者的个性化诊断，需要耗费大量的时间和精力。最终确定患者性别分配的，既不是单纯根据染色体，也不仅仅是看性腺，而是经过一系列严格的评估并结合患者性心理状态来谨慎决定。而且，依旧可能存在模棱两可的情况。
其次，明确病因困难。在查找病因的过程中，分子遗传学的检测技术大大提高我们对疾病的认知，但找出真正的致病点，无异于“大海捞针”。目前很多检测到的新发基因位点变异，有待进一步验证，或者存在已知位点变异却无法与临床症状相匹配的情况，需要我们不断地深入研究，精准医疗还有很长的路要走。
再次，治疗措施困难。不同的原理导致的性发育异常，不同的性别选择方案，不同的年龄段，均需要不同的治疗方案。比如激素替代，儿童青少年处于生长发育期，每个时期对生长激素、性激素、糖皮质激素等需求不同，需要定期调整相应激素替代的剂量和种类。再比如，判定性别之后，泌尿外科医生需要多次手术来达到满意的整形效果。同时，有相当一部分患者存在焦虑、抑郁等心理状况，需要心理医生的定期评估与引导。
因此，DSD的诊断和治疗，是一个长期的多学科交叉配合的过程。患者和家长需要与各个科室的医生建立起良好的合作关系。为解决这一问题，2016年4月，浙大儿院DSD多学科诊治中心应运而生，主体科室为内分泌科、泌尿外科，支撑科室为遗传学科、心理学科、儿童及青少年妇科、超声影像学科、肿瘤外科、病理科等。
每月的第二个周一，那些平时一号难求的专家们，会聚在一起，与患儿及家属坐下来面对面交流，开展性发育异常多学科会诊（DSD MDT）。目前，DSD MDT每年接诊来自全国各地的DSD疑难病例120余例。其中绝大多数患儿在获得全面的评估后，能得到明确的性别分配建议，并建议在合适的阶段接受内分泌激素替代治疗、外生殖器男性化或女性化整形手术，同时，根据分子遗传学检查结果，为需要再生育的家庭提供遗传学咨询。
12个多学科协作诊疗中心
提供一站式医疗服务
对于像DSD一样的疑难疾病，单一学科很难实现精准诊疗，患者及家属往往需要多次往返医院，反复咨询各个科室专家，接受片段化的诊疗。而就诊时间有限，沟通不顺畅，又可能使就诊体验不佳，甚至影响治疗效果。
多学科诊疗模式打破学科间壁垒，让各学科优势互补，为患者进行全方位评估，针对性地制订个性化治疗及随访方案，最大限度减少患者的误诊误治，缩短患者诊断和治疗等待时间、增加治疗方案的合理性和全面性，改善患者预后，提高患者满意度及治疗效果。
傅君芬教授介绍，依托国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、国家儿童区域医疗中心，浙大儿院对临床上碰到的罕见病、疑难病、危重症患者，定时定点开展多学科诊疗，实现早期诊断、早期干预、早期救治，并为患者家庭提供生育相关的遗传咨询，以期优生优育。
目前，浙大儿院已围绕性发育异常、出生缺陷与罕见病、癫痫、脊髓性肌萎缩症、短肠综合征、复杂危重先心病、肝移植、复杂气道疾病、儿童炎症性肠病、儿童心肌病、难治性夜遗尿、实体肿瘤等复杂疾病开设12个多学科协作诊疗中心，为这些特殊的孩子及家庭提供一站式医疗服务，努力帮助这些孩子，使他们能与其他同龄人一样，拥抱美好未来。
性发育异常（DSD）多学科诊疗（MDT）
申请流程图
