医院投诉处理实施方案（2011版）

为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，畅通医患沟通渠道，维护正常医疗秩序，构建和谐医患关系，保护医患双方合法权益，根据《医院投诉管理办法（试行）》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作条例》、《卫生信访工作办法》等规定，制定本制度。

一、 总则

（一）本办法所称投诉，主要是指患者及其家属等有关人员、医院工作人员（以下统称投诉人）对医院及其工作人员所提供的医疗、护理及内部工作方面等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求的行为。本办法包含的投诉分为外部投诉（就诊患者或其陪同人员投诉）和内部投诉（科室之间投诉、工作人员之间投诉或科室与工作人员之间投诉）两类。

（二）医院投诉的处理应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则，做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈、责任有落实。

（三）医院各类人员应当严格遵守法律法规及医院的规章制度、诊疗护理常规，提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，尽量避免和减少不良事件的发生。

（四）凡为获取经济利益或出于其他不正当目的，通过歪曲事实，甚至采取极端行为进行的投诉均视为恶意投诉。医院投诉管理部门将通过相关职能部门告知投诉方，表明医院的态度或意见，必要时可通过医疗鉴定或法律渠道解决问题。

（五）如出现威胁医院工作人员人身安全，干扰医院正常工作等超出正常投诉范围的行为时，应立即通知医院保卫科和当地公安部门进行处理。

（六）若投诉内容涉及其他单位、公司和供应商等责任时，交由医院对口管理部门会同有关单位、公司和供应商共同处理。

（七）医院应当制订《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作，及时、有效化解矛盾纠纷，做好医院投诉管理工作和医疗纠纷人民调解工作的衔接。 

（九）医院建立与医疗质量安全管理相结合的投诉管理责任制度，健全投诉管理部门与临床、护理、医技和后勤等部门的沟通制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（十）医院应当建立健全医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。

（十一）医院各部门、科室及工作人员必须积极配合投诉管理办公室做好投诉处理工作。 

（十二）医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作。有完善的投诉接待工作场所，并安装监控设备。

（十三）医院逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、“护佑童心”志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。 

二、投诉受理部门与人员

（一）医院设立投诉处理联合管理办公室，行政隶属医院医务科、监察室，主要履行以下职责: 负责对医院投诉工作的监督管理；负责协调其他职能部门、各临床后勤科室调查、核实投诉事项；定期汇总、分析投诉信息；提出加强与改进工作的意见或建议。

（二）医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人；医院的投诉管理部门配备专职工作人员，医院其他各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。主要分工如下:

1、院  办：受理行政事务与管理方面的投诉。

2、监察室和党办：受理医德医风、职工违规违纪方面的投诉。

3、医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。

4、护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。

5、门  办：受理门诊病人的投诉。

6、财务科：受理收费事项方面的投诉。

7、医保办：受理医疗物价、医保方面的投诉。

8、保卫科：受理医院安全、治安等方面的投诉。

9、药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。

三、投诉处理与反馈

（一）医院建立畅通、便捷的投诉渠道。

1、设置投诉监督电话、医院网站，医院公众场所的意见投诉箱，各科室意见薄(本)。

2、执行院总值班制度，实行24小时值班，接听电话，处理医疗、行政等相关事宜。

3、在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间和投诉电话，明确双休日、节假日、夜间投诉接待人员和联系方式，明示投诉处理流程，方便患者投诉。

（二）医院投诉接待实行“首诉负责制”。

1、投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待。

2、对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决。

3、当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。

4、在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关部门。

（三）受理投诉的部门和办理人员应当及时调查、核实投诉情况，积极处理，匿名投诉按照国家有关规定办理。

1、如实填写《浙江大学医学院附属儿童医院投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况。

2、认真听取投诉人意见，核实相关信息，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见。

3、要以事实为依据，公正办理投诉，保护双方当事人的合法权益，在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

4、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

5、在调查核实投诉事项时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

6、医院各部门、科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响事情的办理。

7、调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈，重大纠纷按规定及时向医院领导及卫生行政部门报告。

（四）在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决。

1、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

2、对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

3、对有重大影响、疑难、复杂的投诉，实行集体讨论，必要时征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证投诉处理质量。

4、对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

（五）对于涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。属于下列情形之一的投诉，投诉管理部门应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

1、投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的。

2、投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的。

3、没有明确的投诉对象和具体事实的。

4、已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件。

5、其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

（六）投诉人应当依法文明表达意见和要求，向医院投诉管理部门提供真实、准确的投诉相关资料，配合医院投诉管理部门的调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。对于投诉人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。

四、分析整改与上报

（一）医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制：定期组织会议，对投诉进行分类整理，分析较为集中的投诉，确定管理环节中存在的缺陷和漏洞，通报相关部门并报送相关院领导。

1、定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。

2、定期召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

（二）按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）做好重大医疗过失行为和医疗事故报告的工作。

（三）医院职工有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，医院及投诉管理等有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。临床一线工作人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向投诉管理部门或者有关职能部门反映，有关部门应当及时处理、反馈。

（四）统计结果应当与年终考核、医师定期考核、医德考评、评优评先等结合。

五、建立健全投诉档案

有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况。投诉处理完毕后，各部门应将投诉调查和处理的材料当月月底前上报投诉管理办公室归卷。投诉管理办公室，逐步建立医院投诉及医疗纠纷信息系统，收集、分析并反馈相关信息，指导医院改进工作，提高医疗服务质量。

六、监督管理

（一）投诉管理办公室将派发《浙江大学医学院附属儿童医院投诉登记表》至有关部门进行调查时，相关部门或个人必须予以配合。

（二）被认定的有效投诉以及相应的处理结果，由投诉管理办公室书面通知被诉科室或被诉人。对认定的有效性不服的，于接到书面通知后5个工作日内向投诉管理办公室提出复议，并负责举证。复议结论应于10个工作日内书面通知被诉科室或被诉人。

（三）未按照本办法规定开展投诉管理工作，按照有关规定给予处理，同时要追究有关部门负责人的领导责任。