入厕训练

目标

在读完这篇文章后，读者应该能够：

1、明了进行厕所训练合适的年龄段。

2、了解大多数美国儿童进行厕所训练的年龄。

3、知晓在5岁左右儿童中白天能自主控制膀胱排尿儿夜间有遗尿现象出现者的百分比。

4、预先了解厕所训练中出现的拒绝行为。

5、知道可能出现的大便不畅等情况的处理。

介绍

儿童学习并获得自己上厕所的技能一直以来被视为发育过程中的里程碑事件，然而进行上厕所训练的方式及途径在这个世纪以来有了实质上的改变。父母需要指导从 而知晓何时是对孩子训练上厕所的恰当时机，如何帮助孩子来获得此种技能，如何解决训练中可能出现的种种问题，可能出现的问题包括孩子拒绝抵触训练、排便不 畅或便秘伴或不伴大便失禁。有一点需要认识到，现今关于厕所训练的种种观点是建立在儿童的身体发育及社会心理发育的基础上，其中囊括了文化方面的差异。

定义

当孩子能够控制膀胱排尿即不再有无意识的尿液渗漏。遗尿（无意识的排尿）被分为日间性（发生于白天）及与之相对的夜间性（在睡眠时发生），又可分为原发性 遗尿及继发性遗尿。原发性日间性遗尿如见于48个月以上的幼儿则有诊断意义。诊断任何年龄段的原发性日间性遗尿的另一指征是有无伴随排尿困难、尿液外观及 气味改变，或泌尿系统异常等相关症状。

继发性日间性遗尿一般在幼儿能控制膀胱排尿并持续至少3个月后出现。刚能够自主控制膀胱排尿的学龄前儿童出现日间性遗尿，可能由社会心理性的紧张性刺激造 成的。继发性日间性遗尿的诊断通常需要完整的病史回顾及体格检查。继发性遗尿的共同病因包括尿道感染和糖尿病影响。日间性遗尿的其它原因包括便秘、先天或 获得性的神经源性膀胱、尿路梗阻，以及异位膀胱。（一篇完整的关于日间性遗尿的综诉性文章可以在Pediatrics in Review.1997;18;407.找到）

原发性夜间性遗尿（PNE）十分多见，约20%的5岁儿童从没有保持其床单一夜持续干爽。但等到一年后，这些儿童中有50%以可以保持其床单一夜持续干 爽。然而，原发性夜间性遗尿自愈的比例在六岁后被统计。约15%的剩下那些原发性夜间性遗尿的儿童在以后的逐年内逐渐自愈。大部份的家长都在孩子5岁到7 岁间为了孩子的这一问题寻医问诊。（一篇完整的关于原发性夜间性遗尿的综诉性文章可以在Pediatrics in Review.1997;18;183.找到）

大便控制能力获得后儿童即不在出现直肠的随意排便。尽管大多儿童获得大便控制先于膀胱排尿控制或两者同时出现，但至少有10%儿童先获得膀胱排尿控制能力 过一段时间后再获得大便控制。大便控制并没有日间性或夜间性之分。所以，年龄较长的儿童出现持续的夜间性大便不自主排出需要考虑大便失禁直到找到其他病 因。

流行病学

在近几年父母们开始训练孩子上厕所的年龄段开始改变。这同样包含了主流文化的影响。大部份的美国儿童在24个月到48个月开始获得控制膀胱排尿和大便的能 力。约25%的儿童在24个月已接受关于上厕所的训练，在30个月时85%已接受过此项训练，在36个月有98%接受过此项训练。女孩获得排便能力的时间 明显先于男孩。这些调查结果与其他工业化的西方文化息息相关。

东非的Digo人中，孩子出生后的几周内就开始了有关上厕所的训练，并希望孩子能够在4到5个月时做到控制排尿与排便（看推荐阅读中的deVrics）。 Digo人的这种训练方式主要是源于他们通常把照料孩子的责任交个某个照料者，如孩子较大的姐姐，孩子与照料者长时间持续接触，这些照料者会意识到对婴儿 明确的行动示范而先于其排泄或排变。

厕所训练中重要的一点是何时或该如何结束训练，这一点需要孩子的照料者来把握。持续性的无随意排尿而保持干爽或能自发的使用厕所而无需照料者的提示是否就 意味着达到了训练的终点呢？因为对于训练的终点定义不同在这里也很难比较评价纵观各年龄段厕所训练的研究。因此最重要的是在健康监督检查的过程中评定主要 照料者进行厕所训练的预期目标。

儿童进行厕所训练的准备条件就绪

在1962年，Brazelton提出了一个能更好地指导儿童进行厕所训练的方法，这被持续直到今天仍是儿科医生们常用的建议方法。这一方法同时兼顾了儿 童生理和行为两方面的准备条件的建立。在20世纪初期，一种放任主义的厕所训练的方法在美国出现。20世纪30年代，训练开始将儿童作为条件反射建立的一 个消极参与者，这一方法只重视了儿童生理上的准备条件的就绪。事实上，父母指导地训练方法甚至要早与儿童生理上的准备就绪。

在出生的几年内，膀胱反射性的排空一天约20次。在9到12个月时，反射性的括约肌控制建立，12到18个月，锥体外束髓鞘化完成。括约肌控制和锥体外束 髓鞘化都是膀胱排尿控制和大便控制所需的。对于一个儿童来说将这些生理上出现的特点和心理成熟的特点平衡起来是一项重大的挑战；父母养育活动各个方面的影 响都将作为这一平衡的重要变量。这些变量包括家庭的日场生活习惯和环境、父母的预期期望、做出的限制约束，以及父母贯彻其预期及做出的限制约束的能力。除 了父母教育上的技巧外，孩子的兴趣热情也是一个重要的可变因数。18到24个月的幼儿在与他人的接触活动中仍表现出“违拗”行为。具有“强硬意志的”幼儿 进行上厕所的训练会更为困难。

每个孩子进行厕所训练的准备条件建立的时间表现都不同，需要重视表1所列举的几个要点。这7个

表1. 儿童进行厕所训练的准备条件就绪的表现

条目包含了运动、语言，和社会表现上的里程碑性标志，同时还包括了孩子们的意愿以及与家长的关系。通过以上预计来实施厕所训练，父母们能实现他 或她的设想并促进孩子生理及行为方面的发育。换句话说，我们应该将厕所训练建立在孩子运动、认知和社会心理的发育以及孩子与主要照料者之间的关系的基础 上，胜过与简单将之看为孩子大了训练就会容易的事。

厕所训练的步骤（表2）

几十年前，以父母为主的厕所训练的时代，婴幼儿被定位为接受者在一天内周期性的接受训练。每日多次口头鼓励其使用便壶。更多强制性的方法也被使用并带来强 烈的消极影响。这些方法所达到的效果是有限的，有结果显示尽管父母为主的厕所训练开始的如此之早，但孩子通过训练达到完全的自我控制的年龄并不明显的早于 以儿童为主的厕所训练。但不幸的是，因为研究中使用了不同的最终结果的判定标准（一个由孩子的需求及表现出发，一个由父母的期望值是否达到出发），以上结 果并不能直接拿来比较。

一次性尿布的倡导从一个方面促进了Brazelton的以孩子为中心出发的厕所训练方法的接受。20世纪70年代，大部份的家庭使用了一次性尿布。事实 上，使用棉质的尿布在今天已经不流行了。对幼儿进行厕所训练可以使照料者丛在盥洗室清洗满是大便的棉质尿布中解脱出来，并摆脱了那又臭又脏的尿布桶！一些 人怀疑以儿童为主的厕所训练方式是否会导致小孩稍长大成功的建立大小便的自制能力，尽管这很难找

出确切的资料证实这点。如果这是真的，那可能是源于公共健康的暗示。许多儿童在接受幼儿照顾或学龄前机构中有着许多机会传播肝炎及其它肠道病毒，而儿童掌握了自己上厕所即便后洗手的技能后便能减少这种传播的发生。

表2. 便壶训练的步骤

厕所训练应该从幼儿12个月时进行健康监督调查评定父母的预期值开始（表3）。需要提供教育材料已使家长们熟知如何准备好开始进行厕所训练及从小而生长发 育上来看应该达到的目标。另外有关以儿童为主导的厕所训练方法的大纲材料需要在15或16个月时的调查中予以提供。

表3.在健康监督调查中建议从事厕所训练的恰当时机

运用Brazelton的训练方法，父母可以依据孩子的表现由一个阶段过渡到下一阶段。在最初，孩子们只是接触熟悉儿童坐便椅，同时应该允许孩子们观摩父 母使用厕所。坦率地说，当家里有一个小孩时，许多父母都欣然允许放弃了自己解手方面的隐私权。在这期间父母应该使用确切的解剖学上的术语，如小便和大便， 隐含羞耻意义的词汇（例如，“脏的”）都应被避免。

下一步，则应鼓励孩子坐于坐便椅上，不需要除去其尿布。可以鼓励其坐在上面看看书或玩玩玩具。最初孩子使用儿童做便椅会比用成人尺寸的马桶来的 舒适；孩子在能够双脚着地的情况下会感觉到更加安心。接着下一步，是在小孩刚换下湿地或沾了大便的尿布后让其坐在坐便椅上。脏湿的尿布可以放在坐便椅内来 示范其功用。孩子被这样一日多次地安置在坐便椅上并加以鼓励，而非强迫，之后，让孩子不穿尿布坐在坐便椅上。当小孩表现出对坐在坐便椅上的自发性兴趣时， 应对她或他加以赞样，无论是否有排便或排尿的情况发生。在坐便椅上坐上几分钟上已经足够了；父母无需特意延长这一时间。最终，孩子被逐渐引到形成在早晨醒 来之后、饭后或零食后、以及小憩前和睡觉前坐在坐便椅上的习惯。

使用这一方法，孩子会在几周内获得控制膀胱排尿及排便地能力。在按部就班的程序中，正性反馈的作用往往能事半功倍。但食物和糖果的奖励却不应被 提倡，因为这会导致不健康的饮食行为习惯。奖励需要是及时的，学龄前孩子们对于以后会发生的喜悦往往很难体会。在日历上贴上标记或星星，并摆在显眼的地 方，来提示孩子他们所获得的成功不失为一个好办法。

教导孩子们正确的卫生习惯也能推动养成上厕所的习惯。女孩子们需要被教会在便后轻柔的从前向后擦拭会阴部以免定植在肛周的菌落污染至阴道或尿道处。另外地，所有的小孩都应该被告知在使用坐便椅后需要洗手。

对于以上步骤，孩子如果在一周或更长时间内持续获得成功，可以试着让其不使用尿布而穿短裤或棉质的内裤，这可以更好的推动训练。相对地，如果孩子在试穿短 裤或棉质的内裤后经常尿裤子或把大便拉在裤子上，就应该再次选择使用尿布，并不要让他为此羞愧或是感到有人对他失望。

Azrin和Foxx已经列出了学习上厕所技巧更有效的办法。他们注意到大于20个月的幼儿能在几个小时内掌握训练的实质内容，包括练习、加强、模仿和奖励。有研究表明这种方法只适用于经过专业训练的家长，对于没有经过培训的家长，可能会出现问题。

拒绝使用厕所

生活中只有小部分小孩表现出较好的依从性。我们知道，要强迫一个小孩子进食是一件比较困难的事，有时候会适得其反，同样，要一个小孩子服从命令 下大便也是很难的。所以家长不能与小孩进行“厕所战争”，这不但会破坏亲子关系，还会损害小孩子的自我形象，阻碍孩子获得上厕所的技巧，最终导致小孩忍着 不排便的可能。当小孩忍着大便后，粪便会变硬，变干，变大，导致排出困难，小孩会更加不愿解出。家长会发现小孩的姿势和步态有改变，因为小孩在忍受大便带 给他的不适。小孩往往会找一个比较舒适的地方去解不适的大便。

拒绝用厕所的小孩往往具有性格方面的问题。如果家长对小孩子的管束不够，这种情况更容易发生。亲子关系和管束都是评价的一部分。对于拒绝用厕所 的小孩的家长，应该意识到小孩具有最终决定权。如果经历1至3个月后，小孩仍拒绝，则应停止对他的提示和压力，包括来自父母、祖父母和其它不愉快因素的压 力。

大便的性质和形状应该引起足够重视，首先饮食中要减少脂肪的摄入，增加液体和纤维。放松的心情或者灌肠剂有时也是必要的。如果小孩经常去固定地 点解大便，这是个有利条件。一个简单的例子就是家长可以这样对孩子说：“我发现你知道什么时候需要解大便，因为你经常到长椅后面蹲一会儿。你知道你要去什 么地方大便很好。你以后可以在马桶里解大便，这样可以让我知道，我会帮助你的。”但是，往往有时候小孩子是直到便秘了才会求助于家长。

如果小孩在3个月后仍拒绝厕所训练，可以适当应用正性反馈的方法，比如给予五角星等等。如果小孩子仍无兴趣，应该从另外的方面考虑。如果小孩子已经大于4岁，而且没有身体和智力发展的问题，应该请一位心理专家探讨一下家长的教育技巧和亲子关系。

便秘和大便失禁

便秘和大便失禁的问题必须在进行厕所训练前先解决掉。便秘的小孩子因为排便困难，不得不忍受排出粗的大便的痛苦。会导致不适，引起负反馈效应。 如果持续便秘的话，孩子可能会发展成获得性巨结肠。那样的话，孩子感受不到正常的直肠刺激，导致积粪。我们要通过详细询问病史和仔细体检来鉴别器质性和功 能性病变。

功能性便秘应该早期发现并进行随访。通过询问饮食结构来评估脂肪和纤维的摄入情况。过量的全脂牛奶（32盎每天）会引起脂肪过多，从而减慢肠蠕 动，使孩子产生饱感。如果饮食调节不能使便秘好转，则需要松弛剂和摄入足够的水。在给予松弛剂之前应进行直肠指检来判断粪便的硬实程度。如果大便很硬很 实，则应先灌肠，以避免腹痛和痉挛。在应用松弛剂后应进行每天2次，持续2到3天的灌肠，直到大便呈稀水状。如果长期便秘和获得性巨结肠或者大便失禁已经 存在，则要进行仔细随访。家长需明白这是一种慢性病情，需要一段很长的时间（3到12个月以上）来治疗获得性巨结肠。父母和孩子都需要坚定的支持和安慰。 如果小孩因为48小时未解大便而求助于家长的话，就要对他制定治疗方案了。

小结

所有家长都认为学会上厕所是一步之遥的事，这些专业指导（从时间上和过程上）对他们会有帮助。对于体格方面，智力方面或者性情方面有特馇榭龅男『ⅲ飧鲋傅家灿λ嬷浠Ｍ币灿悸乔鬃庸叵岛臀幕尘啊?/DIV>