原发性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜常识
原发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于血小板破坏过多伴有巨核细胞成熟障碍而引起的获得性出血性疾病，又称特发性血小板减少性紫癜。因85%以上病例血清或血小板表面有IgG抗体，其发病与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜，部分可合并自身免疫性溶血性贫血，即成为伊文氏(Evans)综合征。本病的特征是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞增多伴成熟障碍，脾脏无明显肿大。临床分为急性和慢性两型，前者多见于儿童，男女发病率相近；后者以青年女性为多，男、女发病率为1：3～4。本病发病无地域差别，发病率约为1／20000，多见于儿童和青壮年，30岁以下占60％－76%，40岁以上不超过10%。（一）病因
本病为后天获得性出血性疾病。病因方面的研究表明，能够导致急性ITP的病因有风疹、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。近年实验已证实某些病毒，如水痘病毒可为急性ITP病因。慢性ITP病因仍未明。发病机制方面的研究渐有进展，现认为急性ITP是由病毒感染后，体内产生与病毒（抗原）有关的抗体，而与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异性损伤，并被单核巨噬细胞系统所清除；或者是抗病毒抗体与相应抗原结合形成免疫复合物，附着于血小板表面所致。慢性ITP的发病机制是主要由脾脏产生的抗血小板抗体IgG（PAIgG）先通过其Fab片段与血小板膜上的相关抗原特异性结合，暴露出Fc片段，并与巨嗜细胞的Fc受体结合，引起血小板被吞噬破坏；另外，免疫复合物（CIC）通过其IgG分子上Fc片段与血小板上Fc受体结合，并激活补体C3,使C3固定于血小板上，最终被巨噬细胞识别和吞噬。细胞免疫在本病的作用尚不清楚，已知辅助性及抑制性T细胞比例失调，TA细胞功能缺陷。血小板破坏的主要场所是脾、肝及骨髓。
（二）临床表现
原发性血小板减少性紫癜症状
（1）急性型常见于儿童，占免疫性血小板减少病例的90％。男女发病率相近。起病前l一3周84％病人有呼吸道或其他病毒感染史，因此秋冬季发病最多。起病急骤，可有发热、畏寒、皮肤粘膜紫癜。如患者头痛、呕吐，要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性，80％以上可自行缓解，平均病程4-6周。少数可迁延半年或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP不到10％。
（2）慢性型常见于青年女性，女性为男性的3-4倍。起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关，血小板＞50×109/L，常为损伤后出血；血小板在10×109/L－50×109/L之间可有不同程度自发性出血，血小板在＜10×109/L常有严重出血。本病自发性缓解较少，病人除出血症状外全身情况良好。
（三）体征
1．急性型可突然发生广泛而严重的皮肤粘膜紫癜，甚至大片瘀斑和血肿，皮肤瘀点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。粘膜出血多见于鼻、齿龈，口腔内有血泡。胃肠道及泌尿道出血并不少见，颅内出血少见，但有生命危险。脾脏常不肿大。
2．慢性型皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈及口腔粘膜出血，女性月经过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾肿大。如有明显脾肿大，要除外继发性血小板减少的可能性。
（四）常见并发症
1、血象：血小板计数减少，在急性型或慢性型急性发作期血小板计数常在20×109/L以下，在10×109/L以下时可有广泛或自发性出血。慢性型慢性期一般在(30－80)×109/L之间，在50×109/L以上者可无症状；血红蛋白和红细胞计数正常。
2、出血时间可延长；凝血时间正常。
3、血小板抗体的检测用酶联免疫或荧光免疫法检测ITP患者血小板相关抗体PAIgG，PAIgM，PAIgA，PAC3均可增高，与血小板破坏及减少程度成正比，其中PAIgG增高者占95％，PAIgM增高者占20％左右，后者常伴有较严重出血；另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗体和抗心磷脂酶抗体ACA-IgG，ACA-IgM亦可增高，但无诊断特异性。
4、骨髓象 巨核细胞增多或正常，以未成熟型巨核细胞增多为主，部分病例可见幼稚巨核细胞，而产板型巨核细胞较少，常低于30%，提示血小板生成障碍。急性型的巨核细胞数量增多及成熟障碍表现为巨核细胞形态异常、体积增大、胞浆少而缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空胞以及血小板形成不良。
5、血小板动力学检查 可采用核素法（51Cr或111In标记血小板）或丙三醛法检测血小板生存时间，ITP患者的血小板寿命较正常人明显缩短。
（六）诊断要点
1、急性型ITP：起病前1－2周常有病毒感染史。起病急骤，可伴发热、畏寒，突然发生广泛严重的皮肤粘膜出血。皮肤出血表现为全身瘀点或瘀斑，密集色红，以四肢及易于碰撞部位多见，严重者可融合成片甚或形成血肿，鼻、齿龈出血也较为常见，还可伴有胃肠道、泌尿系出血等，颅内、脊髓及脑膜出血较少见，但如见有口腔、舌大片紫斑或血疱，又伴见头痛或呕吐，往往为颅内出血先兆，要特别警惕。一般出血程度与血小板减少程度成正比。其病程多为4－6周，最长半年可自愈。本病肝及淋巴结一般不肿大，10%－20%患者可有轻度脾肿大。颅内出血时可出现相应神经系统症状。
2、慢性型ITP：一般起病隐袭，多数在确诊前数月甚至数年已有易发紫癜、鼻衄、牙龈渗血、月经过多、小手术或外伤后出血时间延长等病史，出血程度不一，一般较轻，紫癜散在色淡，多发生在下肢，很少出现血肿或血疱，泌尿系出血，甚至颅内出血或失血性休克，其病死率＜1%，多因上呼吸道感染或过劳诱发急性发作，每次发作可延续数周甚至数月。缓解期出血不明显，仅有血小板计数减少。此期体征与急性型相同。
多发部位的出血及失血性贫血。
(五)实验室和其他辅助检查
1、血象：血小板计数减少，在急性型或慢性型急性发作期血小板计数常在20×109/L以下，在10×109/L以下时可有广泛或自发性出血。慢性型慢性期一般在(30－80)×109/L之间，在50×109/L以上者可无症状；血红蛋白和红细胞计数正常。
2、出血时间可延长；凝血时间正常。
3、血小板抗体的检测用酶联免疫或荧光免疫法检测ITP患者血小板相关抗体PAIgG，PAIgM，PAIgA，PAC3均可增高，与血小板破坏及减少程度成正比，其中PAIgG增高者占95％，PAIgM增高者占20％左右，后者常伴有较严重出血；另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗体和抗心磷脂酶抗体ACA-IgG，ACA-IgM亦可增高，但无诊断特异性。
4、骨髓象 巨核细胞增多或正常，以未成熟型巨核细胞增多为主，部分病例可见幼稚巨核细胞，而产板型巨核细胞较少，常低于30%，提示血小板生成障碍。急性型的巨核细胞数量增多及成熟障碍表现为巨核细胞形态异常、体积增大、胞浆少而缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空胞以及血小板形成不良。
5、血小板动力学检查 可采用核素法（51Cr或111In标记血小板）或丙三醛法检测血小板生存时间，ITP患者的血小板寿命较正常人明显缩短。
六）诊断要点
1、急性型ITP：起病前1－2周常有病毒感染史。起病急骤，可伴发热、畏寒，突然发生广泛严重的皮肤粘膜出血。皮肤出血表现为全身瘀点或瘀斑，密集色红，以四肢及易于碰撞部位多见，严重者可融合成片甚或形成血肿，鼻、齿龈出血也较为常见，还可伴有胃肠道、泌尿系出血等，颅内、脊髓及脑膜出血较少见，但如见有口腔、舌大片紫斑或血疱，又伴见头痛或呕吐，往往为颅内出血先兆，要特别警惕。一般出血程度与血小板减少程度成正比。其病程多为4－6周，最长半年可自愈。本病肝及淋巴结一般不肿大，10%－20%患者可有轻度脾肿大。颅内出血时可出现相应神经系统症状。
2、慢性型ITP：一般起病隐袭，多数在确诊前数月甚至数年已有易发紫癜、鼻衄、牙龈渗血、月经过多、小手术或外伤后出血时间延长等病史，出血程度不一，一般较轻，紫癜散在色淡，多发生在下肢，很少出现血肿或血疱，泌尿系出血，甚至颅内出血或失血性休克，其病死率＜1%，多因上呼吸道感染或过劳诱发急性发作，每次发作可延续数周甚至数月。缓解期出血不明显，仅有血小板计数减少。此期体征与急性型相同。
（七）常规治疗
1、急性型ITP，多发生在儿童，与病毒感染有关。故预防病毒感染是防止复发或病情恶化的关键，平素可常冲服板蓝根冲剂预防。
2、慢性型慢性期ITP患者，应注意避免过劳和外感，因为过劳和外感是加重病情的主要因素。
3、本病发病期间应卧床休息，密切观察，避免外伤，进食易消化食物，防止致命性出血。
4．目前治疗ITP的主要药物及方法有：
①肾上腺皮质激素：激素是治疗ITP的首选药物，它能抑制抗体的生成，抑制抗原抗体反应，能抑制单核-巨噬细胞系统功能，以减少血小板的过多破坏，阻止血小板粘附于单核巨噬细胞而不被其吞噬，同时减少脾脏对致敏血小板的清除，激素还能改善毛细血管通透性，降低毛细胞血管脆性以减少出血。常用药物有强的松，一般剂量每日1--2mg/kg,2周左右开始起效，4周后就逐渐减量，减至维持量每日5--10mg后，再维持3---6个月,可逐渐减量，在病情许可的情况下，激素尽早减量，以能控制病情的最小剂量，以减少不良反应的产生。当血小板低于10×109/L,出血严重时，亦可选用甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗，多数患者用药后迅速出现疗效，出血很快停止，血小板开始上升，大约三分之二的病人可以得到缓解。但停药后容易复发。
②脾放射治疗：可使20%用激素治疗1个月无效患者的血小板增加至100×109/L以上并长期稳定；
③部分脾栓塞：可使约30％用激素治疗无效患者的血小板数增加至100×109/L，维持9-67个月
④切除附脾：约15％的患者有附脾，切除后一半患者的血小板计数上升，10%一30％的病人能稳定在正常水平；
免疫抑制剂：可使约一半患者的血小板上升，但停药后易复发，且有导致骨髓抑制和诱发肿瘤的危险。联合化疗虽有半数患者的血小板稳定上升，但造成死亡的可能性似也增加。
⑤本病出现致命性出血患者的紧急治疗：对有严重粘膜出血、内脏大出血以及怀疑中枢神经系统出血者，应采用静脉注射丙种球蛋白治疗，能使多数患者的血小板在短期内升到理想水平，并可同时输注血小板，以每4-6小时输6-8单位的速度为宜。尽管输入的血小板可能被立即破坏，但它能保护患者免遭灾难性出血，直到特异性治疗生效。有人观察到在很多免疫性血小板减少的患者经输注血小板后血小板计数明显增高。偶有间断输血小板无效者，改用连续输入(1-2单位/小时)可控制严重出血。血浆置换也可用于严重出血患者，但费用昂贵。急症脾切除主要适用于经用上述方法治疗失败者，但术前应输注血小板使之达到理想水平。
（八）原发性血小板减少性紫癜的疗效评价：
1.显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续３个月以上。维持２年以上无复发。
2.良效：血小板升至50×109／Ｌ或较原水平上升30×109／Ｌ以上，无或基本无出血症状，持续２个月以上。
3.进步：血小板有所上升，出血症状改善。持续２周以上。
4.无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化