浙大儿院抽丝剥茧，原来一条基因突变
商报讯 (记者 陈敏娜 通讯员 袁金娜 王雪飞)三岁的男孩超超因反复胃肠炎、EB病毒感染在当地医院就诊，因诊断不明来到浙大儿院就医，并被收治在浙大儿院内分泌科。没想到，家长原本以为是常见病，却被“火眼金睛”的内分泌科专家揭开了一个笼罩在超超家族里“受诅咒”的疑云。
男丁早夭，“半个”男孩，来源于一条基因突变
超超入院后，经B超检查发现，孩子双侧肾上腺发育不良，无法生成人体所需的部分激素，属于性分化异常(disorder of sex development, DSD)因此导致低钠血症、呕吐不止。这也意味着，超超并不能长成一个真正的“男人”。浙大儿院副院长、内分泌科主任傅君芬教授具有丰富的临床经验，她详细地追问超超的家族史。果然不出所料，超超的家庭特殊，很像电影里被诅咒的家族。
超超的外婆生育了8个小孩，4男4女。不幸的是，超超这四个舅舅，其中三个分别在6岁、4岁和刚满月不久突然夭折，因为家庭经济原因，没有细查。第四个舅舅是老幺，得到了较好的医疗资源，7岁时被诊断为“肾上腺皮质功能不全”，长期口服醋酸氢化可的松治疗，现年22岁，身高174cm，但完全没有性发育，是个没有真正长大的“大男童”。超超的姐姐存在智力发育落后，生活难以自理，时刻需要看护。
这个家族究竟是出了什么问题，为什么会有这么多不健康的孩子出生呢?傅君芬带领团队远赴超超的老家江西，帮助他们一家四代15人做了基因检测。最后，专家们从中发现X染色体DAX-1基因突变以及3个全新的突变位点。这突变的基因关系着性腺、肾上腺发育的关键点，突变之后功能丧失，会导致肾上腺发育不良、性腺发育不良，严重者出生不久即可致死，幸存者有性发育落后等情况。
至此，笼罩超超一家人的困惑，从最前沿的基因层面得到了解答。后续治疗和优生优育也有了重要的参考依据。目前超超已接受相关治疗，病情稳定。
是男还是女，要多学科论证
在生活中，我们眼见的人群分为两个性别，非男即女，可傅君芬接触的病人性别却远比这些复杂多了。
一个14岁女孩因不来月经找到傅君芬诊治。诊治过程，傅君芬发现，女孩活泼好动，性子大大咧咧，说话豪气冲天，在校田径队的短跑中屡破记录。可女孩一直没有乳房发育，也没来月经，没有青春期发育迹象。在浙大儿院女孩经过检查发现，B超没找到子宫卵巢，也没有睾丸或类似组织。虽然有着女孩的外貌、性器官，却实际上是个男儿身!进一步检查结果，染色体是46,XY(男性)，SRY基因阳性(男性)，最后诊断46，XY DSD——17α羟化酶缺乏症。这也恰好解释了为什么女孩老是拿短跑冠军，原来是男孩混入了女子组。
真相大白后，经过心理评估，结合女孩自身意愿，她开始接受相应激素的替代治疗，打算做一名真正的“女孩”。
2岁8个月的女孩佳佳来自四川，她性格外向，不爱芭比娃娃，却爱玩汽车。因为“阴蒂肥大”在当地医院就诊，染色体结果竟是46,XY(男孩)，腹腔还长着一对睾丸。家长惊呆了，随即去了国内知名某医院就诊，全家三代查了基因，发现爷爷、爸爸、佳佳都存在MAP3K1基因杂合突变。家长被告知这个突变基因就是致病“元凶”，而且相关文献报道有癌变风险，建议直接切除睾丸，从此做女娃。
好好的女儿，突然医生告诉你生的其实是个儿子，可是查了一圈之后，说还是做女孩吧。这样一波三折的结果让家长很茫然，无助之下抱着最后一丝希望来到浙大儿院。傅君芬教授召集专家组反复讨论，根据临床症状、体征、内分泌性激素水平及心理测试等，认为该基因并非真正“元凶”，经进一步分析及基因检测诊断为“雄激素不敏感综合征”。
专家组将意见反馈给家长，详细解释了疾病的来龙去脉，为佳佳重新作了诊断评估和治疗计划。鉴于佳佳年龄尚小，盲目选定男女性别不妥，建议暂时保留睾丸，定期随访，等待佳佳长大，再给出更科学的性别选择。
像这样性别“不清晰”的孩子，傅君芬每年都会遇到二三十例这样的病例，而这类性分化异常(DSD)的诊断和治疗在临床上确实很困难。
“做男做女”，不能快刀斩乱麻
困难在哪里?
首先，我们通常的认知中，就是男和女。可实际上，人类性别的分类依据有很多：性染色体性别、性腺性别、内外生殖器性别、性激素性别、社会性别、心理性别，要弄清楚这些，并从中整理和总结出每一例患者的个性化诊断，需要耗费大量的时间和精力，而且依旧可能存在模棱两可的情况。对某些人来说，成为真正的男女可能依旧还不能实现。
其次，在查找病因的过程中，基因检测技术大大提高我们对疾病的认知。可找出真正的致病点，无异于“大海捞针”，医学专家发现很多未知位点或已知结果无法和临床症状匹配的情况，需要我们不断地深入研究，精准医疗还有很长的路要走。
另外，治疗方案不一。不同的原理，需要不同的治疗方案。比如激素替代，儿童青少年处于生长发育期，每个时期对于各类激素的需求不同，需要定期调整激素替代的剂量和种类。再比如，判定性别之后，泌尿外科医生可能需要多次手术来达到满意的整形效果。同时有一部分手术后的患者还可能继续存在性别焦虑的状况，因此“做男做女”的手术，不是两三个检查后就能快刀斩乱麻的。
两年来，为解决临床问题，浙大儿院开设DSD多学科疑难病会诊(DSD MDT)，针对特殊病例集中讨论和学习，明确诊断后进行相应的激素替代治疗、心理评估和疏导、外科干预等，已有几十个DSD家庭因此获益。
傅君芬说，DSD是一类相当复杂的疾病，需要内分泌科、泌尿外科、肿瘤外科、小儿妇科、心理科、特检科、遗传学等诸多学科共同参与。未来将进一步规范和提升DSD MDT流程，扩大辐射范围，为更多DSD患者提供一站式的医疗服务，希望帮助这群特殊的孩子，能和其他人一样，拥抱美好的未来!