中美三地国际MDT践行“为了儿童健康”使命 ——记一例新冠病毒感染后糖尿病病例国际MDT
2月3日上午8-10点，一场连线中美三地的国际多学科综合治疗（MDT)正在进行，中美专家围绕一名5岁4个月的中国小女孩病情展开热烈讨论。浙江大学医学院附属儿童医院内分泌团队、美国波士顿儿童医院的会诊团队及浙大儿院常务副院长傅君芬教授、高志刚副院长、门急诊中心主任、互联网医学中心主任汪天林主任等携手甘肃省妇幼保健院的儿科团队分别在中国杭州、美国波士顿及中国甘肃进行视频连线开展国际MDT。
这是一位5岁多小女孩，化名叫妞妞，新冠病毒感染康复后发现血糖升高，最高达16.8mmol（正常儿童血糖一般在4-6mmol/L），在浙大儿院住院期间内分泌科医生给妞妞佩戴了动态血糖检测仪，发现她血糖确实很高，波动于4.5-16.5mmol/L，并且糖化血红蛋白HbA1c(代表最近2-3个月的血糖水平)高达8.5%，糖尿病自身抗体也显著升高。在仔细了解妞妞既往史和家族史后发现妞妞3岁时曾有出汗手抖类似低血糖的症状，在进食后随即好转；妈妈和外公也曾有相似低血糖症状；爸爸患有2型糖尿病。这些信息提示妞妞得了1型糖尿病，但妞妞在住院期间，通过饮食、运动等管理，血糖逐渐恢复正常范围，不需要胰岛素治疗。这些提示妞妞的糖尿病不简单：妞妞为什么会得1型糖尿病？为什么没有糖尿病常见的多饮多尿症状？血糖异常是不是和新冠感染有关？新冠病毒对胰岛的损伤机制怎么样？接下来该选择那种最优治疗决策？针对这些家长和诊治团队非常关注的问题，浙大儿院内分泌团队与波士顿儿童医院的糖尿病专家Joseph Wolfsdorf教授开展了热烈讨论，分享各自临床诊治经验和最新研究进展。通过讨论双方一致认为，通过仔细研究妞妞的身高、体重的生长曲线发现，在4-5岁期间虽然妞妞身高曲线正常，但这段时期的体重增长不理想出现停滞，说明可能此时已经存在胰岛素分泌的相对不足；入院时测得的糖化血红蛋白异常提示在新冠病毒感染前妞妞就已经存在血糖异常，只是家长没有及时发现，新冠病毒感染可能是一个诱因，加重了血糖异常；新冠病毒感染对胰岛是否有损害以及其损害机制还有待进一步研究证实，Joseph Wolfsdrof教授表示妞妞的病情确实非常特殊，结合她的病情和家族史要警惕单基因糖尿病，比如HNF1α/HNF4α基因突变等，在Nature期刊的评述中提到，可能与葡萄糖敏感性受损、β细胞损害、糖异生增加等有关。考虑患儿糖尿病自身抗体的升高，支持1型糖尿病的诊断。关于长期治疗方案，中美专家共同指出，需动态监测血糖波动，如果后期患儿血糖控制不佳，特别是空腹血糖升高时，可以通过小剂量长效胰岛素调节血糖，未来，免疫治疗也是1型糖尿病的一个潜在方向。
美国波士顿儿童医院是全美排名第一的儿童医院， 浙大儿院自2020年起与波士顿儿童医院签署院级合作协议后，双方为近30例浙大儿院的疑难病例开展远程国际MDT，病人不出国门就享受到了国际顶尖儿童医院专家的诊治；通过与国际顶尖专家的交流浙大儿院的专科团队建设和医院的国际影响力不断提升；波士顿儿童医院的专家对我院疑难病例非常感兴趣，认为病例疑难复杂程度高，很有挑战性，是一个很好的互相学习的机会。甘肃省妇幼保健院是我院国家儿童区域医疗中心的共建单位，此次，浙大儿院团队利用在甘肃调研的机会带领甘肃省妇幼保健院的儿科团队通过视频连线参加中美三地的国际MDT讨论会，助力其学科建设。在讨论会结束前，傅院长作为知名儿科内分泌专家对该病例的国际MDT进行重点总结并为参会的年轻医生答疑解惑，指出要对该病例的病史和家属史进行深入挖掘追踪，虽然目前现有基因测序等检查中没有发现异常，但也有可能该家系中存在一种目前未知的基因突变，在应激的情况下会出现血糖异常但自身未能早期发现，对疑难病例要像侦探一样抽丝剥茧，不放过每个细节直至找出真正病因，更好保障人民群众的身体健康。
国合办、 内分泌科 王金玲
2023.2.7